自公安部开展打击欺诈骗保专项整治行动以来,青岛市公安局刑侦支队高度重视,会同市北公安分局、青岛市医保局等部门,经周密部署、缜密侦查,一举破获青岛某某心脑血管医院有限公司(以下简称某某医院)涉嫌骗取医保基金案,刑拘7人,逮捕4人,涉案金额1000余万元。此案是我省破获的首例涉案金额巨大,参与人数众多的医保诈骗窝案。案件的成功破获,为青岛市公安局刑侦打击盗抢骗工作打开了新局面。
[b]市医保局例行检查[/b]
[b]发现重大猫腻[/b]
2020年8月,青岛市医保局在例行日常夜间检查工作中发现:某某医院住院部床位全部空置,但当日仍上报有夜间住院人员及报销治疗、检查、药品损耗等费用。青岛市医保局遂调取了该医院2019年7月至2020年12月间的部分病历、检查、药品出入库明细等资料。
工作人员经审核发现:该医院有伪造病历、检查资料、虚假入库、虚假上传药品结算等多项问题。一些病人在其他医院做检查的时候,主要的病情是高血压,到了该医院,检查项目突然变成前列腺、甲状腺等等。病人的病情突然变化,里边存有很大的问题,涉嫌诈骗医保基金,遂向公安机关报案。
[b]帮人看病做掩护[/b]
[b]“异常”病历露出马脚[/b]
市公安局刑侦支队接报后,会同市北公安分局、市医保局等多部门成立专案组展开外围侦查。
经初查:青岛某某医院于2017年开业经营至今,内设八个科室,公司法定代表人为滕某(女,本市人)。该院三年内接收住院病患3006人次,初步估算,与医保局账目流水每年高达500万元以上。
民警经过初步调查发现,该医院是一家民办医院,平时有着正常的业务。以一楼的诊所为掩护,给周围的市民看病。从外表上来看,每天都有病人来往,是一家正常营业的医院。而实际上,细查的话才发现超过一半以上的病历,都是造假的。真真假假病号混在一起,给人非常大的迷惑性。
而且,团伙还有非常强的反侦查意识。嫌疑人滕某在知悉医保局调取病历、出入库明细以后,遂关闭了医院住院部,遣散员工,与内部人员制定攻守同盟,妄图逃避打击。
[b]3000余份病历[/b]
[b]筛选查出可疑点[/b]
专案组民警介绍,该案件最大的难点就是专业性比较强。开具病历的,都是具有相关资质的专业医生,病历的书写都相当专业规范,给专案组的侦查工作带来的很大的难度。
对此,专案组迅速调整侦查策略,积极联系青岛市医保局的工作人员,以医保局先期封存的病历为切入点,从中甄选出可疑病历重点攻坚。民警从病历中,筛选出重点可疑人员。民警逐一上门询问,当事人均回复称,没有在这家医院住过院,病历上写的病,自己也压根没得过。专案组从封存的病历中,已确认伪造住院50余次,涉案金额20余万元。
2021年5月14日,专案组实施收网行动,主要犯罪嫌疑人滕某、李某某等11人全部落网。
[b]从院长到医生[/b]
[b]涉嫌骗保1000余万元[/b]
经审:自2017年滕某接手某某医院以来,为获取巨额非法收入,授意工作人员,采取伪造病历、化验单、影像病历等手段,实施医保诈骗,涉案金额1000余万元的犯罪事实。据犯罪嫌疑人供述,他们以给员工提成的名义,让他们拉人头,把社保卡放到医院里。由医生开具住院信息,然后赚取医保基金。
此案是我省首例从法定代表人、业务院长到财务、院医保办主任、医生、其他医护工作人员等多层级共同犯罪的医保诈骗窝案。团伙成员手段隐蔽,分工明确,具有较高反侦查能力。
2021年6月20日,经市北检察院批准,滕某等4人被市北公安局逮捕,迟某某等6人被取保候审。
[b]链接[/b]
2021年5月1日起正式实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定,定点医疗机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的,责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:
(一)分解住院、挂床住院；
(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费；
(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
全国人大常委会关于《刑法》第二百六十六条的立法解释:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于《刑法》第二百六十六条诈骗公私财物的行为。
《刑法》第二百六十六条:诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。本法另有规定的,依照规定。